Intervento di cataratta, Andrea Cusumano: «Presto migliorie chirurgiche»

Se il nostro cervello è un po’ come un computer, i nostri occhi possono essere considerati come delle speciali macchine fotografiche. O meglio come degli obiettivi che, come tali possono tendere a sporcarsi o opacizzarsi impedendoci una visione nitida delle cose. Questo, infatti, è un po’ quel che succede a chi soffre di cataratta. Questa patologia oculare, infatti, interessa una particolare area dei nostri occhi, chiamata cristallino. Una lente naturale che soprattutto con l’avanzare dell’età tende a opacizzarsi. Si tratta, inoltre, ci spiega il Prof. Andrea Cusumano, docente di oftalmologia presso l’Università degli studi di Roma Tor Vergata, di una malattia oculare di cui «presto o tardi ci ammaleremo tutti. Ed è un augurio di lunga vita perché è una malattia legata principalmente al passare degli anni».  Entriamo quindi nel dettaglio per capire le caratteristiche principali di questa patologia e in cosa consiste l’intervento di cataratta.

Generalmente,  superato il limite dei 65 anni la cataratta può diventare tanto problematica da dover essere necessariamente operata. Si tratta, infatti, di una patologia da non poter essere curata in altro modo. «Calcoliamo – ricorda il professor Cusumano – che quest’anno in Italia dovremmo immaginare di dover fare più di un milione di interventi chirurgici di cataratta, anche per recuperare il momento di stasi che c’è stata a seguito della pandemia». Inoltre, ci spiega, per questa patologia «ci possono anche essere delle forme congenite. Queste vanno operate rapidamente altrimenti il paziente perde la capacità visiva perché diventa l’occhio pigro. Si possono operare anche sotto un anno di età. Possono presentarsi cataratte in pazienti diabetici, o a chi ha assunto cortisone per patologie sistemiche o locali, magari perché ha avuto allergie trattate impropriamente con il cortisone. E ancora cataratte da esposizione a radiazioni ionizzanti o da esposizione eccessiva alla luce solare che sono molto più precoci».

Professor Cusumano quali sono le caratteristiche principali della cataratta?

«Consiste in un’opacizzazione progressiva di una lente naturale trasparente situata all’interno dell’occhio che si chiama cristallino. Questo ci permette di focalizzare le immagini che provengono dall’ambiente esterno sulla retina e ci permettono di riconoscere il mondo nel modo in cui lo conosciamo. Col passare degli anni il cristallino, che tra l’altro ha una capacità di essere una lente a fuoco variabile – si comporta un po’ come lo zoom di una macchina fotografica-, si può opacizzare. L’opacizzazione può essere più o meno rapida. Può essere accelerata da eventi estranei, da un uso di cortisone, da uno scompenso metabolico di tipo diabetico, da un evento traumatico e anche da un’esposizione molto elevata all’ultravioletto. Quando questo succede il degrado delle immagini che si determinano sulla cataratta è altissimo. Quando si supera un valore di accettabilità da parte del paziente bisogna procedere all’operazione che consiste nella sostituzione del cristallino opaco naturale con un cristallino trasparente artificiale. 

Non esiste un momento per cui l’intervento di cataratta è giusto per un paziente così come per tutti. È molto diverso se chi deve essere operato è ad esempio un neurochirurgo che ha bisogno di vedere 10 decimi perché si occupa di chirurgia d’eccellenza, rispetto magari a una persona che sta a casa e vede un 60 per cento grazie al quale riesce a svolgere tutte le sue funzioni. È una patologia la cui risoluzione chirurgica dipende dalle necessità del paziente. Ad esempio ci sono pazienti che vedono 9 decimi, ma hanno una cataratta corticale che dà una sensazione di abbagliamento molto marcato quando la luce penetra dall’esterno all’interno dell’occhio e questo magari gli impedisce di guidare l’auto. È quanto di più necessario effettuare una medicina personalizzata, sia nella scelta del timing di quando operare che nella scelta delle tecniche chirurgiche e dei cristallini artificiali che vanno impiantati».

Quali sono i sintomi di questa patologia?

«Il paziente può vedere diversamente, avere una sensazione di abbagliamento dalla luce forte, diminuzione della visione con le immagini che sono meno nitide sia lontano che vicino. Può avere una cattiva percezione dei colori e una diminuzione della sensibilità al contrasto. Quando questo avviene è arrivato il momento di operarsi». 

In cosa consiste la cura della cataratta?

«Le tecniche chirurgiche sono cambiate moltissimo nel corso degli ultimi decenni. Prima, da circa 40 anni si utilizza una chirurgia con la facoemulsificazione. Si utilizzano degli ultrasuoni che frammentano, il cristallino opacizzato. Nello stesso momento una sonda lo frammenta da una parte e lo aspira dall’altra. Quindi si è nelle condizioni di poter inserire un nuovo cristallino di materiale sintetico con le caratteristiche anatomiche giuste per il singolo paziente, ma anche con le diottrie che si vogliono correggere. Perché un paziente quando si opera di cataratta può correggere anche tutti o la maggior parte dei difetti refrattivi. Ad esempio la miopia e l’ipermetropia mettendo un cristallino graduato. Oppure si può eliminare in parte l’astigmatismo e in alcuni casi optare per vedere bene da lontano o vicino, con delle lenti premium bi o tri-focali  o lenti  EDOF a profondità aumentata che magari non ci faranno vedere il 100 per cento da lontano, ma ci permetteranno di poter essere indipendenti nella maggior parte delle nostre operazioni visive».

Quanto tempo richiede l’intervento di cataratta?

«L’intervento di cataratta richiede intorno ai 15-20 minuti. Prima di tutto il paziente viene anestetizzato. Abbiamo tre tipi di anestesie importanti. Una con le gocce, ma in certi casi il paziente può andare incontro a stress e non tutti hanno la stessa capacità di concentrazione quando gli si dice di guardare a destra o sinistra. Alcuni utilizzano delle iniezioni perioculari che però non consiglio perché le considero ormai qualcosa del passato storico, perché il paziente non deve soffrire mai. Noi facciamo un’anestesia che si chiama Blended. Mettiamo delle gocce e poi diamo dei farmaci che permettono al paziente di essere molto rilassato. Il paziente vive senza angoscia l’intervento, non ha la percezione di quello che succede perché i farmaci utilizzati danno una amnesia retrograda lieve. Rimane vigile però tutto è obnubilato. Oggi come oggi, far soffrire un paziente fa parte della cattiva medicina. La persona deve avere tutte le attenzioni che merita».

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Una volta anestetizzato il paziente si procede all’operazione.

«Certamente. Questa può essere effettuata con gli ultrasuoni però ci può essere una fase preliminare nella quale l’intervento può essere integrato da un laser a Femtosecondi. Con questo si procede alle prime fasi dell’intervento chirurgico, come la cosiddetta capsulotomia anteriore, e si può fare un primo trattamento del cristallino, specialmente se molto duro, per renderlo un po’ più morbido per gli ultrasuoni. L’intervento di cataratta finisce sempre con gli ultrasuoni.

Da alcuni anni utilizziamo un tipo di ultrasuoni particolari che si chiamano ultrasuoni torsionali che hanno tutti i vantaggi del laser senza avere effetti collaterali e tutti i vantaggi degli ultrasuoni senza aver effetti collaterali. Sono ultrasuoni molto precisi, più facili da focalizzare e che danno meno irritazioni e infiammazioni a carico delle strutture adiacenti. La scelta del cristallino va fatta a priori con il paziente che va informato nel dettaglio su quelle che sono le sue opzioni post operatorie. Perché la decisione è presa in un minuto, ma il risultato il paziente se lo porta magari per 20 anni. Il medico, quindi, deve capire quali sono tutte le sue necessità».

Si fa un colloquio preliminare, quindi.

«Negli ultimi anni abbiamo sviluppato un sistema molto particolare che ci permette di conoscere davvero le abitudini del paziente. Quando chiediamo a una persona se preferisce vedere da vicino o da lontano senza occhiali, lui magari ci risponde da vicino, poi scopriamo in realtà che si tratta del contrario.

Per questo, quando mette gli occhiali si utilizza una specie di pendrive con una piccola clip. Il paziente la tiene per 36 ore e questa riproduce tutti i punti di fissazione nei quali il paziente si è rivolto. Le immagini, quindi, vengono mandate sul Cloud. Questo perché  altrimenti non ci sarebbe nessuno, se non un’intelligenza artificiale, in grado di elaborare le migliaia di focalizzazioni avute dal paziente. Le immagini vengono ricostruite in un grafico che ci mostra come vede quel paziente. Questo ci permette di ricostruire con lui se i dati che sono in nostro possesso siano corrispondenti o frutto di un errore. In una buona percentuale dei casi il paziente si ricrede. Quindi possiamo utilizzare questi dati per ottimizzare insieme al paziente la scelta del cristallino da impiantare. Questo proprio grazie a un dato oggettivo misurabile e confrontabile con lo stesso».  

Si può guarire senza l’intervento di cataratta?

«Assolutamente no. La cataratta si elimina soltanto chirurgicamente. Le terapie menzionate, prima di tutte quella degli ultrasuoni torsionali, sono utili con tutti i pazienti. Diventano indispensabili nei pazienti a rischio. Come ad esempio i pazienti diabetici che possono sviluppare un edema maculare diabetico post operatorio. Possono essere più a rischio dei pazienti che hanno sofferto di uveiti, infiammazioni oculari. Laddove bisogna cercare di essere più delicati possibili». 

Possono esserci forme recidive? 

«La cataratta primaria operata non recidiva mai. Quello che può succedere generalmente in un periodo fra tre mesi e tre anni è quella che si chiama fibrosi capsulare. Ovvero si opacizza la parte posteriore del cristallino naturale, la capsula, che è l’unica parte rimasta in sito del vecchio cristallino su cui è stato poggiato il cristallino artificiale perché altrimenti cadrebbe direttamente dentro l’occhio non avendo nessun punto di appoggio. In questi casi si interviene con un laser che riapre la capsula posteriore senza far cadere il cristallino dentro l’occhio e permette nuovamente di liberare l’asse ottico da questa piccola opacità dovuta a una sclerosi o fibrosi della capsula che si associa a una perdita di trasparenza».

Esistono delle nuove cure che stanno per essere introdotte a breve o medio termine?

«Nuove cure no, ma abbiamo una evoluzione incredibile della tecnica chirurgica, sempre più miniaturizzata e sempre meno invasiva. Abbiamo un salto di qualità enorme nei cristallini che vengono impiegati che oggi permettono proprietà ottiche ineguagliabili e una visione anche al di sopra di quella che il paziente aveva da ragazzo. E poi c’è l’utilizzo di tecniche chirurgiche che permetteranno, però non prima dei prossimi 10 anni, di aspirare in modo diverso il cristallino opacizzato e di sostituirlo con lenti iniettabili. Non è fantascienza, ma certamente un’idea futuribile che non avverrà prima di 10 anni». 

Chi è il Professor Andrea Cusumano

Il Prof. Dr. med. Andrea Cusumano, svolge attività di ricerca e insegnamento in Oftalmologia presso l’Università Tor Vergata di Roma.  Attualmente, inoltre, riveste l’incarico di APL Professor di Oftalmologia presso la Rheinische Friederich-Wilhelms Universitat di Bonn,  di Professore Associato Aggiunto al Weill Medical College of Cornell University di New York ed è presidente della Macula & Genoma Foundation.